桃園市政府婦幼發展局-線上問卷填寫

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桃園市到宅坐月子服務申請表

申請人資訊

姓名 (必填)

登記者可為孕產婦本人，或其配偶、伴侶、家屬。

與孕產婦之關係 (必填)

為孕產婦本人
配偶或伴侶
家屬

行動電話 (必填)

住家電話（聯絡電話擇一填寫即可）

可連絡時間（可複選）

平日早上9時至中午12時
平日下午2時至下午5時

產婦基本資料

姓名 (必填)

出生年月日 (必填)

格式須符合 [民國年-月-日] (ex: 105-12-31)

行動電話 (必填)

國籍 (必填)

本國籍非原住民
本國籍原住民
新住民

障礙等級

輕度
中度
重度
極重度

身分資格（應具有以下其一資格） (必填)

至少勾選1項

1、經本市核定為低收入戶或中低收入戶者。
2、經本市核定為特殊境遇家庭。
3、經本市核定為弱勢兒童及少年生活扶助之家庭。
4、產婦或其配偶經本市核定領有身心障礙證明者。
5、經本市核定符合設籍前新住民社會救助補助資格者。
6、為雙胞胎、三胞胎以上者。
7、其他經社工人員訪視評估確有需求者

戶籍地址 (必填)

限桃園市各行政區，範例：桃園區好孕路1號

月子服務員到宅服務地址 (必填)

限桃園市各行政區，如與戶籍地址相同，請填寫同上。

懷孕次數（含本次） (必填)

1
2
3
其他：

本次胎別 (必填)

單胞胎
雙胞胎
三胞胎
其他：

產檢醫院 (必填)

生產醫院 (必填)

本次生產或預計生產方式 (必填)

自然產
剖腹產

坐月子服務及需求調查

預產期或分娩日 (必填)

格式須符合 [民國年-月-日] (ex: 105-12-31)

希望開始服務的日期（預估） (必填)

格式須符合 [民國年-月-日] (ex: 105-12-31)

希望服務的時段 (必填)

早上8:00-12:00（4小時）
下午1:00-5:00（4小時）
早上8:00-下午6:00（議定服務時數最高8小時且不含中午1小時休息時間）

服務時間是否包含國定例假日 (必填)

國定例假日以行政院人事行政總處發布之「政府行政機關辦公日曆表」休假日為準。

包含
不包含

產後是否去月子中心 (必填)

預計月子中心入住日

格式須符合 [民國年-月-日] (ex: 105-12-31)

預計月子中心結束日

格式須符合 [民國年-月-日] (ex: 105-12-31)

服務需求（可複選） (必填)

產婦照顧（如協助哺餵母乳、產後照顧和陪伴服務）
育兒照顧指導 (限本胎新生兒，不負責看管臍帶)
簡易家事服務（如產婦及新生兒衣物清洗等）
月子餐製作（限家中有烹煮設備）

月子餐製作調查 (必填)

葷食
素食
其他：

若因疾病或宗教信仰有特殊飲食禁忌（個人喜好除外），餐食特殊需求

其他需求與意見

桃園市到宅坐月子服務媒合平台聯絡資訊

諮詢專線：(03)3317025或（03）3317125
平台line：搜尋「@318lerxd」
e-mail：taoyuanlovecare@outlook.com
平台地址：桃園市桃園區中山路545號4樓
服務時間：週一至週五 08:30-12:30，13:30-17:30（國定例假日休息）